｜ 個人の方 ｜ 企業・団体の方 ｜

●	次のフォームに記入して送信してください。 （名前は原則としてホームページに掲載します。掲載したくない、内容変更があった場合等は事務局までご連絡下さい。TEL(087)832-3175迄）

	買い物でエコ宣言
	「私は、環境保全のため環境にやさしい買い物を推進し、 グリーンコンシューマー活動に努めます。」
	入力に際して半角カナ文字はご使用にならないでください。 英数字に関しては半角英数字で入力してください。

宣言日	：	平成 年 月 日 ※ ご入会申し込み日を入力してください。
ふりがな	：
名　前	：
住　所	：	〒
メールアドレス	：
電　話	：
FAX	：
ご意見	：	※ これまでの活動、これから取り組んでいきたいことなど自由に入力してください。

前に戻る